wegedzieciak.pl

[karmelowa_mumi]

czy ktoś obeznany w temacie nowych vs. starych zaleceń żywieniowych, mógłby mi wyjaśnić, dlaczego według niektórych gluten wprowadzany między 4-6 miesiącem jest be? Choć przeczytałam już trochę na ten temat, wciąż nie mogę znaleźć odpowiedzi

[Lily]

dużo na temat tych kontrowersji (od strony naukowej) znajdziesz hxxp://209.85.129.132/search?q=cache:iKQqgmbCE0gJ:www.mp.pl/artykuly/index.php%3Faid%3D35918%26reply%3D24465+wczesne+wprowadzanie+glutenu&cd=23&hl=pl&ct=clnk&gl=pl&client=firefox-a]tutaj
Zdaje się, że teraz to jest tutaj: hxxp://www.mp.pl/artykuly/index.php?aid=35918&_tc=4C5A85BE6327B5A33C4349BE55B08938 - ale trzeba się logować.

[karmelowa_mumi]

Dzięki! dużo mi się rozjaśniło, nareszcie

[notasin]

Lily, dziekuje za ten artykul! teraz juz wszystko jasne i ciesze sie, ze posluchalam mojej pediatry, ktora odradzila mi wprowadzanie glutenu wg nowego schematu

[puszczyk]

Jestem ciekawa jakie będą skutki tej zmiany w schemacie żywienia niemowląt. Ta zmiana pojawiła się chyba w 2006 roku.

[karmelowa_mumi]

z tego co wiem w 2007

Artykuł, który podała Lily już podsuwa wizje zwiększonych zachorowań na trzewną

pozdrowienia z rana

[puszczyk]

[daria]

Kontrowersje w pediatrii - Czy gluten należy wprowadzać do diety dziecka po ukończeniu 4. miesiąca życia, a przed ukończeniem 6. miesiąca życia? Weź udział w debacie

dr med. Piotr Sawiec, dr med. Jacek Mrukowicz, prof. dr hab. med. Janusz Książyk, prof. dr hab. med. Hanna Szajewska, dr hab. med. Krystyna Mikiel-Kostyra, prof. dr hab. med. Barbara Kowalewska-Kantecka, dr Magdalena Nehring-Gugulska, dr Elwira Soplińska
Data utworzenia: 20.12.2007
Ostatnia modyfikacja: 30.04.2008
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Pediatria 2007/06 Dodaj do koszyka

W jaki sposób tworzy się zalecenia (od Redakcji)

Szanowni Czytelnicy!

Pragniemy Państwa serdecznie zaprosić do lektury artykułu dotyczącego kontrowersyjnego w pediatrii zagadnienia, jakim jest czas i sposób wprowadzania glutenu do diety niemowląt, przede wszystkim niemowląt karmionych dotychczas wyłącznie piersią. Inspiracją do zainicjowania takiej debaty był spór wokół niedawno opublikowanych "Zaleceń dotyczących żywienia dzieci zdrowych w 1. ro ku życia", które opracował zespół ekspertów powołany przez Konsultanta Krajowego ds. Pediatrii w 2007 roku, a także sprzeczne opinie polskich ekspertów na ten temat. Zgodnie z nowymi zaleceniami gluten należy wprowadzić do diety dzieci po ukończeniu 4. miesiąca życia, a przed ukończeniem 6. miesiąca życia (p. tab. 1. i 2.).


Tabela 1. Schemat żywienia niemowląt karmionych piersią proponowany przez zespół ekspertów powołany przez Konsultanta Krajowego ds. Pediatrii z 2007 r.

Wiek (miesiące) Rodzaj pożywienia i żywność uzupełniająca
1.-6. karmienie piersią na "żądanie"1 posiłki dodatkowe nie wcześniej niż w 5. mż., ale nie później niż w 6. mż.:
stopniowe wprowadzanie niewielkiej ilości glutenu, np. kaszki lub kleiku zbożowego glutenowego (raz dziennie 1 łyżeczki, czyli ok. 2-3 g/100 ml) w przecierze jarzynowym
7.-9. karmienie piersią "na żądanie" posiłki uzupełniające:2
zupa jarzynowa lub przecier jarzynowy z gotowanym mięsem lub rybą (1-2 razy w tygodniu) bez wywaru, z kleikiem zbożowym glutenowym i 1 żółtka co drugi dzień,
kaszka lub kleik zbożowy bezglutenowy albo glutenowy,3
sok owocowy (najlepiej przecierowy) lub przecier owocowy (nie więcej niż 150 g)
10. karmienie piersią "na żądanie" posiłki uzupełniające:
dwudaniowy obiad: zupa jarzynowa z kaszką glutenową + jarzynka z gotowanym mięsem (rybą 1-2 razy w tygodniu) i 1 żółtka codziennie,4
kaszki lub kleiki glutenowe albo bezglutenowe, niewielka ilość pieczywa, biszkopty, sucharki,
przecier lub sok owocowy (nie więcej niż 150 g)
11.-12. karmienie piersią "na żądanie" posiłki uzupełniające:
dwudaniowy obiad: zupa jarzynowa z kaszką glutenową + jarzynka z gotowanym mięsem (rybą 1-2 razy w tygodniu), ew. z ziemniakami lub z ryżem i całe jajko (3-4 razy w tygodniu),
produkty zbożowe (kaszki lub kleiki glutenowe albo bezglutenowe, pieczywo, biszkopty, sucharki) łączone z produktami mlecznymi (np. mleko modyfikowane, twarożek, jogurt,5 kefir - kilka razy w tygodniu),
przecier lub sok owocowy (nie więcej niż 150 g)

Na podstawie: "Zalecenia dotyczące żywienia dzieci zdrowych w 1. roku życia". Zespół ekspertów powołany przez Konsultanta Krajowego ds. Pediatrii, 2007
1 Na życzenie matki można wprowadzić mleko modyfikowane.
2 Nowe produkty, np. owoce, warzywa, kasze, mięso, w tym z ryb, należy wprowadzać kolejno i osobno, obserwując reakcję dziecka. Posiłki uzupełniające należy początkowo podawać w małych porcjach, np. 3-4 łyżeczki. Posiłek inny niż karmienie mlekiem kobiecym podaje się po zakończeniu karmienia piersią. Jeśli dziecko odmawia jedzenia lub próbowania posiłków uzupełniających, można odwrócić tę kolejność.
3 Zaleca się, aby produkty zbożowe wprowadzane w 1. rż. były wzbogacane w żelazo.
4 Konsystencja jarzyn i mięsa powinna stymulować żucie pokarmu.
5 Tylko naturalne składniki, bez konserwantów, z ograniczoną zawartością cukru.

Tabela 2. Schemat żywienia niemowląt karmionych sztucznie proponowany przez zespół ekspertów powołany przez Konsultanta Krajowego ds. Pediatrii z 2007 r.

Wiek (miesiące) Liczba posiłków (wielkość porcji)1 Rodzaj posiłku
1. 7 (po 90-110 ml) mleko początkowe
2. 6 (po 110-130 ml) mleko początkowe
3. 6 (po 130 ml) mleko początkowe
4. 6 (po 150 ml) mleko początkowe
5. 5 (po 180 ml) 4 razy mleko początkowe,
zupa (przecier jarzynowy),2
skrobane jabłko lub sok (najlepiej przecierowy) - 50-100 g
6. 5 (po 180 ml) 4 razy mleko początkowe,
zupa (przecier jarzynowy) z dodatkiem kleiku glutenowego (1 łyżeczki, czyli ok. 2-3 g/100 ml) + 10 g gotowanego mięsa (bez wywaru) lub ryby (1-2 razy w tygodniu),
przecier owocowy lub sok (najlepiej przecierowy) - nie więcej niż 150 g
7. 5 180 ml mleka następnego z dodatkiem kaszki zbożowej glutenowej (2-3 g/100 ml),
2 razy po 180 ml mleka następnego z dodatkiem bezglutenowego kleiku (2-3 g/100 ml),
200 ml zupy (przecieru jarzynowego) z 1 żółtka (co drugi dzień) i gotowanym mięsem3 (10 g) lub rybą (1-2 razy w tygodniu),
150 g kaszki na mleku następnym lub deser mleczno-owocowy, przecier owocowy lub sok (nie więcej niż 150 g)
8. 5 180 ml mleka następnego z dodatkiem kaszki zbożowej glutenowej (6 g/100 ml),
2 razy po 180 ml mleka następnego z dodatkiem bezglutenowego kleiku (6 g/100 ml),
200 ml zupy (przecieru jarzynowego) z 1 żółtka (co drugi dzień) i gotowanym mięsem (10-15 g) lub rybą (1-2 razy w tygodniu),
kaszka na mleku następnym lub deser mleczno-owocowy,
przecier owocowy lub sok (nie więcej niż 150 g)
9. 5 200 ml mleka następnego z dodatkiem kaszki glutenowej,
200 ml mleka następnego z dodatkiem kaszki bezglutenowej,
200 ml kaszki na mleku następnym,
200 ml zupy (przecieru jarzynowego) z dodatkiem 1 żółtka i gotowanym mięsem3 (10-15 g) lub rybą (1-2 razy w tygodniu),
150 g owoców lub kompot albo sok (najlepiej przecierowy) + biszkopt
10. 4-5 3 razy po 220 ml mlecznego posiłku z produktami zbożowymi (np. mleko następne, kaszki mleczne glutenowe lub bezglutenowe, niewielka ilość pieczywa, biszkopty, sucharki)
obiad:
zupa jarzynowa z kaszą glutenową,
jarzynka z gotowanym mięsem3 (15-20 g) lub rybą (1-2 razy w tygodniu) i 1 żółtka, z dodatkiem ziemniaka lub ryżu,
przecier owocowy lub owoce albo kompot lub sok (najlepiej przecierowy) - nie więcej niż 150 g
11.-12. 4-5 posiłki jak w 10. mż.,
zmiana: wprowadzić całe jajko 3-4 razy w tygodniu,
twarożek, kefir, jogurt kilka razy w tygodniu4

Na podstawie: "Zalecenia dotyczące żywienia dzieci zdrowych w 1. roku życia". Zespół ekspertów powołany przez Konsultanta Krajowego ds. Pediatrii, 2007
1 Proponowana porcja jest średnia, można ją modyfikować w zależności od wieku, łaknienia i potrzeb dziecka. Różnice mogą również dotyczyć liczby posiłków.
2 Składnikiem tłuszczowym zup jarzynowych może być wysokiej jakości masło, oliwa z oliwek lub niskoerukowy olej rzepakowy.
3 Konsystencja jarzyn i mięsa powinna stymulować żucie pokarmu.
4 Tylko naturalne składniki, bez konserwantów, z ograniczoną zawartością cukru.

Debata ma ułatwić lekarzom praktykom wybór optymalnej dla ich pacjentów metody postępowania i zwrócić uwagę na czynniki oraz kryteria, którymi mogą się kierować przy wyborze opcji postępowania. Trudności w podejmowaniu takich decyzji wynikają z jednej strony z chęci zmniejszenia ryzyka choroby trzewnej poprzez wprowadzenie glutenu jeszcze w okresie karmienia piersią (na ochronne działanie naturalnego karmienia wskazują aktualnie dostępne dane naukowe), a z drugiej strony z chęci długotrwałego utrzymywania karmienia piersią zgodnie z zaleceniami międzynarodowych towarzystw i ekspertów, ponieważ istnieje ryzyko, że wprowadzanie pokarmów uzupełniających skróci całkowity czas karmienia piersią.

Wybór optymalnej dla pacjentów metody postępowania będzie możliwy po zapoznaniu się z przesłankami naukowymi (dane z badań klinicznych) i pozanaukowymi (interpretacja wyników badań oraz ocena bilansu korzyści i niekorzystnych następstw określonego postępowania). Do debaty zaprosiliśmy kilku polskich ekspertów, a każdy z nich został poproszony o przedstawienie swojej opinii (zalecenia) na temat czasu i sposobu wprowadzania glutenu do diety niemowląt karmionych piersią na podstawie najbardziej wiarygodnych z dostępnych danych i ich interpretacji. Na końcu artykułu przedstawiono stanowisko Komitetu Upowszechniania Karmienia Piersią.

Naszych ekspertów poprosiliśmy o zajęcie stanowiska wobec następujących tematów, istotnych z punktu widzenia lekarza praktyka:
1. Czy wczesne wprowadzanie glutenu zmniejsza ryzyko rozwoju choroby trzewnej? Czy jest możliwe, że to ryzyko się jednak zwiększa?
2. Czy wczesne wprowadzanie jakiegokolwiek pokarmu uzupełniającego, nawet w niewielkiej ilości, wpływa na powodzenie karmienia piersią i skraca całkowity czas jego utrzymywania?
3. Jeżeli ktoś zdecyduje się na wcześniejsze wprowadzanie glutenu, jak to zrobić technicznie, aby w jak najmniejszym stopniu ingerować w efektywność karmienia piersią?

Eksperci zostali poproszeni, aby w procesie formułowania zalecenia (odpowiedzi na pytanie kliniczne) wzorowali się na systemie GRADE (metoda ustalania zaleceń na podstawie analizy danych z publikacji medycznych [p. Med. Prakt. Pediatr. 5/2004, s. 31]). System ten w skrócie uwzględnia następujące etapy formułowania zalecenia:
1. Zebranie danych naukowych i ocena ich jakości (wiarygodności).
2. Ocena bilansu korzyści i niekorzystnych skutków interwencji (Czy korzyści przeważają ryzyko zdarzeń niekorzystnych?).
3. Ocena bilansu korzyści i kosztów interwencji (Czy warto ponieść dodatkowe koszty, aby osiągnąć dodatkowe efekty zdrowotne?).
4. Sformułowanie zalecenia i określenie jego siły:
# rozpocznij podawanie glutenu po ukończeniu 4. miesiąca życia, a przed ukończeniem 6. miesiąca życia (zalecenie silne),
# raczej rozpocznij podawanie glutenu po ukończeniu 4. miesiąca życia, a przed ukończeniem 6. miesiąca życia (zalecenie słabsze),
# nie rozpoczynaj podawania glutenu po ukończeniu 4. miesiąca życia, a przed ukończeniem 6. miesiąca życia (zalecenie silne),
# raczej nie rozpoczynaj podawania glutenu po ukończeniu 4. miesiąca życia, a przed ukończeniem 6. miesiąca życia (zalecenie słabsze),
# nie ma danych przemawiających za jedną lub drugą opcją postępowania (obie opcje dopuszczalne).
Jeżeli ekspert uważa, że gluten należy włączać do diety później, poprosiliśmy o uściślenie, jaki będzie optymalny wiek jego podania i jakie wiarygodne dane uzasadniają wybór takiego wieku.

Na siłę zalecenia wpływa wiarygodność danych z badań naukowych, a także wynik bilansu korzyści, niekorzystnych następstw i kosztów. W zależności od metodyki badania kliniczne mają różną wiarygodność (jakość), a klasyfikacja od najbardziej do najmniej wiarygodnych przedstawia się następująco (wraz ze schodzeniem na niższy poziom zwiększa się ryzyko, że zaobserwowany efekt istotnie odbiega od rzeczywiście istniejącego, co osłabia siłę zalecenia):
# metaanalizy badań z randomizacją,
# badania z randomizacją,
# badania eksperymentalne z grupą kontrolną bez randomizacji,
# badania kohortowe,
# badania kliniczno-kontrolne,
# badania przekrojowe,
# opis przypadku lub serii przypadków.

Zalecenie silne wskazuje, że zdecydowana większość osób dysponujących odpowiednimi danymi zgodziłaby się na taką ocenę bilansu korzyści i szkodliwości.
Zalecenie słabsze oznacza natomiast, że choć większość osób dysponujących odpowiednimi danymi zgodziłaby się na taką ocenę bilansu korzyści i szkodliwości, duża grupa miałaby odmienne zdanie. Zalecenie, aby coś "raczej robić", wskazuje na potrzebę bardziej wnikliwego rozważenia przez lekarza systemu wartości i preferencji pacjenta, gdy mu się proponuje określony sposób postępowania. Serdecznie zapraszamy do lektury, mając nadzieję, że po przeczytaniu tekstu będziecie mogli Państwo zaproponować swoim pacjentom najwłaściwsze postępowanie, uwzględniające bilans korzystnych i niekorzystnych skutków.

dr med. Piotr Sawiec
Zastępca Redaktora Naczelnego "Medycyny Praktycznej - Pediatrii"
dr med. Jacek Mrukowicz
Redaktor Naczelny "Medycyny Praktycznej - Pediatrii"
Opinia 1: gluten w 5.-6. miesiącu życia - raczej tak
prof. dr hab. med. Janusz Książyk
Klinika Pediatrii
Instytut "Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka" w Warszawie

"Zalecenia dotyczące żywienia zdrowych dzieci w 1. roku życia" zostały opracowane przez zespół ekspertów powołany przez Konsultanta Krajowego ds. Pediatrii w odpowiedzi na coraz częstsze na całym świecie zachorowania na chorobę trzewną (celiakię). Naszym zadaniem jest podejmowanie takich działań zapobiegawczych, jakie wynikają z obecnego stanu wiedzy. W USA celiakia występuje w grupach ryzyka z częstością 1:22 u krewnych pierwszego stopnia, 1:39 u krewnego drugiego stopnia, natomiast u osób nienależących do grupy ryzyka z częstością 1:133 (p. Med. Prakt. Pediatr. 3/2005, s. 23-26 i 4/2005, s. 37-57 - przyp. red.).[1] Także w Europie celiakia jest uważana za jedną z najczęstszych chorób uwarunkowanych genetycznie i występuje z częstością od 1:130 do 1:300.[2]

Pytanie 1: Czy wczesne wprowadzanie glutenu zmniejsza ryzyko rozwoju choroby trzewnej? Czy możliwe jest, że to ryzyko się jednak zwiększa?

W prospektywnym badaniu obserwacyjnym, w którym wnioski sformułowano na podstawie oceny wskaźników immunologicznych choroby, stwierdzono, że podanie glutenu w pierwszych 3 miesiącach życia 5-krotnie zwiększyło ryzyko zachorowania na celiakię w porównaniu z podaniem glutenu w wieku 4-6 miesięcy.[3] Wykazano także, że ryzyko wystąpienia celiakii jest większe u dzieci, którym gluten podano po ukończeniu 7. miesiąca życia. Przypominam, że obowiązujący do 2006 roku schemat żywienia niemowlęcia karmionego piersią i karmionego preparatami do żywienia niemowląt przewidywał wprowadzenie produktów glutenowych w 10. miesiącu życia. Badania amerykańskie[3] nie potwierdziły ochronnego efektu karmienia piersią, w przeciwieństwie do badań europejskich, które wiążą stopniowe wprowadzenie glutenu do diety niemowlęcia, w czasie kiedy jest jeszcze karmione piersią, ze zmniejszeniem ryzyka choroby trzewnej,[4] szczególnie gdy dziecko nadal było karmione piersią w okresie przyjmowania produktów glutenowych.
Wnioski z systematycznego przeglądu piśmiennictwa i metaanalizy prac obserwacyjnych oraz case-control z roku 2006,[5] zgodnie z którymi karmienie piersią może chronić przed chorobą trzewną oraz karmienie piersią w czasie wprowadzenia glutenu i przedłużone karmienie piersią są związane ze zmniejszonym ryzykiem rozwoju choroby trzewnej, potwierdzają przekonanie - poparte wynikiem metaanalizy - że karmienie piersią w czasie wprowadzania glutenu zmniejsza ryzyko choroby trzewnej o ponad 50%. W piśmiennictwie błędnie interpretowane są wyniki badania szwedzkich autorów4 w odniesieniu do ochronnego wpływu karmienia piersią na wystąpienie celiakii.[6] Zgodnie z tą interpretacją gluten należy zacząć podawać w późnym niemowlęctwie, co jest całkowicie sprzeczne z wynikami badania. W badaniu tym wykazano bowiem, że powolne wprowadzanie glutenu w czasie karmienia piersią w wieku 4 miesięcy (zamiast w wieku 6 miesięcy) zmniejszyło liczbę zachorowań na celiakię w Szwecji.[7]
W odpowiedzi na postawione pytanie należy stwierdzić, że niemowlę karmione wyłącznie piersią może otrzymywać gluten w czasie pierwszych 6 miesięcy życia, ale dopiero po ukończeniu 4. miesiąca życia. Sugerowana dawka glutenu nie ma znaczenia żywieniowego, nie zastępuje posiłku z mleka ludzkiego, a sama idea związku karmienia piersią z podaniem glutenu, jako metoda działania zapobiegawczego, w istocie stanowi formę promocji karmienia piersią.

Pytanie 2: Czy wczesne wprowadzanie jakiegokolwiek pokarmu uzupełniającego, nawet w niewielkiej ilości, wpływa na powodzenie karmienia piersią i skraca całkowity czas jego utrzymywania?

Na podstawie znanego mi piśmiennictwa nie można wyciągnąć jednoznacznego wniosku, że nowe zalecenia skracają czas karmienia piersią. W istocie mogą one wręcz wspomóc promocję karmienia piersią, ponieważ badania w naszym kraju wskazują, że w 6. miesiącu życia wyłączne karmienie piersią stosowano tylko u 8% niemowląt, jednak na szczęście 2/3 niemowląt w tym wieku było karmione piersią przynajmniej częściowo.[8] Badania wykazały też, że matki dzieci karmionych piersią szybciej, niż formułowały to zalecenia, wprowadzały żywność uzupełniającą,[9] czego nie można uznać za sukces kampanii promowania wyłącznego karmienia piersią przez pierwsze 6 miesięcy życia, jednak udowadnia to jednocześnie, że wprowadzenie innych pokarmów nie musi oznaczać zaprzestania karmienia piersią.

Pytanie 3: Jeżeli ktoś zdecyduje się na wcześniejsze wprowadzanie glutenu, jak to zrobić technicznie, aby w jak najmniejszym stopniu ingerować w efektywność karmienia piersią?

Zalecany schemat żywienia niemowląt zakłada stopniowe wprowadzanie niewielkiej ilości glutenu, na przykład kaszki lub kleiku zbożowego glutenowego (raz dziennie 1 łyżeczki, czyli ok. 2-3 g/100 ml) w przecierze jarzynowym, co można zastąpić zaleceniem podania tej samej ilości kleiku zbożowego w mleku matki, jeżeli takie jest życzenie matki lub lekarza.
Zalecenie: Raczej należy podawać gluten po ukończeniu 4. miesiąca życia, a przed ukończeniem 6. miesiąca (dane umiarkowanej wiarygodności, zalecenie słabsze).
1. Zalecenie to ma charakter słabszego, gdyż brakuje prospektywnych badań z randomizacją, przeprowadzonych metodą podwójnie ślepej próby. Sformułowane zalecenia oparte są na badaniach obserwacyjnych (kliniczno-kontrolnych), jednak wobec stwierdzonego w nich zmniejszenia ryzyka choroby trzewnej o ponad 50% ich ignorowanie byłoby nieetyczne.
2. Promowanie nowych zaleceń może iść w parze z przekonaniem (a nawet je wzmocnić), że karmienie piersią w pierwszym półroczu życia jest pożądane i korzystne, dlatego nie ma żadnych racjonalnych niekorzystnych skutków realizacji nowych zaleceń.
3. Realizacja nowych zaleceń nie wymaga poniesienia jakichkolwiek kosztów.


Opinia 2: gluten w 5.-6. miesiącu życia - raczej tak
prof. dr hab. med. Hanna Szajewska
II Katedra Pediatrii AM w Warszawie

Pytanie 1: Czy wczesne wprowadzenie glutenu zmniejsza ryzyko rozwoju choroby trzewnej? Czy możliwe jest, że to ryzyko się jednak zwiększa?

Czas wprowadzenia glutenu
Celiakia, choroba występująca u około 1% populacji, nie tylko utrudnia codzienne życie, ale też oznacza dodatkowe koszty związane ze stosowaniem diety bezglutenowej. Powszechność występowania i uciążliwość celiakii sprawiają, że istotnym zagadnieniem staje się możliwość jej zapobiegania poprzez modyfikacje żywieniowe we wczesnym okresie życia. W tym kontekście często dyskutowane jest pytanie, czy ryzyko rozwoju celiakii zależy od czasu wprowadzenia glutenu do diety. W prospektywnym badaniu kohortowym przeprowadzonym w USA stwierdzono, że dzieci należące do grupy zwiększonego ryzyka rozwoju celiakii, którym gluten podano przed ukończeniem 3. miesiąca życia lub po ukończeniu 6. miesiąca życia, są dodatkowo obarczone większym ryzykiem zachorowania na celiakię w porównaniu z dziećmi, którym gluten zaczęto podawać między 4. a 6. miesiącem życia.[1] Mocną stroną wspomnianego badania był jego prospektywny charakter. Ograniczenia wynikają z faktu, że punkt końcowy (autoimmunizacja celiakalna zdefiniowana jako dodatnie miano przeciwciał przeciwko tTG co najmniej w 2 próbkach krwi pobranej w czasie kolejnych wizyt lub dodatnie miano przeciwciał przeciwko transglutaminazie tkankowej (tTG) w 1 próbce krwi i dodatni wynik biopsji błony śluzowej jelita cienkiego oraz celiakia potwierdzona wynikiem biopsji błony śluzowej jelita cienkiego) wystąpił tylko u nielicznych badanych. Ponadto parametry immunologiczne (przeciwciała przeciwko tTG) stanowią zastępczy punkt końcowy; lepiej byłoby, aby we wszystkich przypadkach rozpoznanie celiakii zostało potwierdzone biopsją błony śluzowej jelita cienkiego. Oprócz tego, autorzy nie ocenili ilości glutenu spożywanego przez dzieci.[2]
Zalecenie: raczej należy unikać zarówno zbyt wczesnego (<4. mż.), jak i późnego (>=7. mż.) wprowadzania glutenu do diety niemowlęcia (dane o umiarkowanej wiarygodności; korzyści prawdopodobnie przewyższają ryzyko zdarzeń niekorzystnych; zalecenie słabsze).

Karmienie piersią
Pytanie zadane przez Redakcję należałoby rozszerzyć. Wydaje się, że istotny jest nie tylko optymalny czas, ale i sposób wprowadzenia glutenu. W tym kontekście szczególnie istotna jest rola karmienia piersią. Metaanaliza 6 badań kliniczno-kontrolnych, opublikowanych do czerwca 2004 roku, wykazała, że ryzyko wystąpienia celiakii było istotnie statystycznie mniejsze w grupie niemowląt, u których gluten wprowadzano podczas karmienia piersią, w porównaniu z grupą, w której niemowlęta nie były karmione piersią (OR: 0,48 [95% CI: 0,4-0,59]). Zarówno karmienie piersią w czasie wprowadzania glutenu, jak i przedłużone karmienie piersią zmniejszało ryzyko wystąpienia celiakii.[3] Niedoskonałości przedstawionej metaanalizy wynikają z ograniczeń badań pierwotnych objętych analizą. Wszystkie były retrospektywnymi badaniami obserwacyjnymi, co sprawia, że istnieje duże ryzyko błędu systematycznego związanego z włączaniem uczestników do badania (ang. selection bias) oraz przypominaniem sobie (ang. recall bias). Ponadto badania tego rodzaju nie pozwalają na ustalenie związku przyczynowo-skutkowego. Wreszcie dostępne dane nie dają odpowiedzi na pytanie, czy jest to trwała ochrona, czy jedynie opóźnienie wystąpienia celiakii. W jedynym dotychczas prospektywnym badaniu kohortowym, obejmującym dzieci z grupy ryzyka rozwoju celiakii, nie stwierdzono ochronnego działania karmienia piersią.[1]
Zalecenie: Gluten raczej należy wprowadzać stopniowo, jeżeli jest to możliwe jeszcze w okresie, kiedy dziecko karmione jest piersią (dane o umiarkowanej wiarygodności; korzyści prawdopodobnie przewyższają ryzyko zdarzeń niekorzystnych; zalecenie słabsze). Ilość glutenu Wydaje się, że dawka antygenu pokarmowego spożywanego we wczesnym okresie niemowlęcym może wpływać na rozwój tolerancji pokarmowej. Przemawiają za tym obserwowane niegdyś różnice w częstości występowania celiakii w dwóch sąsiednich krajach - w Danii (rzadkie występowanie celiakii i mniejsze spożycie glutenu w okresie niemowlęcym) i w Szwecji (częste występowanie celiakii).[4] Na związek taki wskazuje także tzw. epidemia pełnoobjawowej celiakii w Szwecji w latach 80. i 90. XX wieku.[5] 4-krotne zwiększenie zapadalności na celiakię u dzieci poniżej 2. roku życia było poprzedzone 2-krotnym wzrostem spożycia glutenu. Gwałtowny spadek zapadalności wiązano ze zmniejszeniem o około 1 spożycia glutenu.[6] Ponadto w szwedzkim badaniu kliniczno-kontrolnym wykazano, że spożycie znacznej ilości produktów zawierających gluten, w porównaniu ze spożywaniem jego małej lub umiarkowanej ilości, znamiennie zwiększało ryzyko wystąpienia celiakii (OR: 1,5 [95% CI: 1,1-2,1]).[6]
Zalecenie: Raczej należy unikać wprowadzania glutenu w dużej ilości (dane o umiarkowanej wiarygodności; korzyści prawdopodobnie przewyższają ryzyko zdarzeń niekorzystnych; zalecenie słabsze).

Pytanie 2: Czy wczesne wprowadzanie jakiegokolwiek pokarmu uzupełniającego, nawet w niewielkiej ilości, wpływa na powodzenie karmienia piersią i skraca całkowity czas jego utrzymywania?

Należałoby sprecyzować, co to znaczy wczesne wprowadzenie (np. w pierwszych dniach życia? do 4. mż.? po ukończeniu 4. mż., a przed ukończeniem 6. mż.?), jak również zdefiniować pojęcie "pokarm uzupełniający". Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), która słusznie promuje karmienie piersią, za pokarm uzupełniający należy uznać produkt zastępujący mleko matki, w tym mleko modyfikowane.[7] Nieco inne stanowisko zajmuje Komitet Żywienia Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (ESPGHAN), według którego pokarmem uzupełniającym jest każdy produkt płynny lub stały inny niż pokarm kobiecy, lub mleko modyfikowane.[8]
Rozumiem, że w kontekście toczącej się dyskusji istotne jest pytanie, czy wprowadzenie pokarmów uzupełniających po ukończeniu 4. miesiąca życia, a przed ukończeniem 6. miesiąca życia, w porównaniu z wprowadzeniem ich po 6. miesiącu życia, wpływa na całkowity czas karmienia piersią. Niestety nie udało mi się zidentyfikować badań z randomizacją odpowiadających na powyższe pytanie. Czas wprowadzania pokarmów uzupełniających zwykle wiązany jest z optymalną długością karmienia niemowląt wyłącznie piersią. Eksperci WHO zalecają wyłączne karmienie piersią przez 6 miesięcy życia, a później wprowadzanie pokarmów uzupełniających. Podstawą sformułowania takiego zalecenia były wyniki przeglądu systematycznego opracowanego na potrzeby WHO, obejmującego 17 badań obserwacyjnych i tylko 2 małe badania z grupą kontrolną.[9] Bardzo wiele krajów (w tym Polska) przyjęło bez zastrzeżeń aktualne stanowisko WHO, ale w niektórych państwach zaleca się wprowadzanie pokarmów uzupełniających w okresie 4.-6. miesiąca życia. Zdarzają się dyskusje pomiędzy ośrodkami doradczymi nawet w obrębie jednego kraju.[8] Przyczyną rozbieżnych opinii zespołów ekspertów są niejednoznaczne wyniki badań,[10] zwłaszcza w odniesieniu do krajów dobrze rozwiniętych ekonomicznie.
Nie ma danych pozwalających ustalić, czy wprowadzanie pokarmów uzupełniających po ukończeniu 4. miesiąca życia, a przed ukończeniem 6. miesiąca życia, w porównaniu z wprowadzeniem ich po 6. miesiącu życia, wpływa na całkowity czas karmienia piersią (bilans korzyści i niekorzystnych skutków prawdopodobnie zbliżony; obie opcje dopuszczalne).

3. Jeżeli ktoś zdecyduje się na wcześniejsze wprowadzenie glutenu, jak to zrobić technicznie, aby w jak najmniejszym stopniu ingerować w efektywność karmienia piersią?

W Polsce przyjęto arbitralnie (bo nie ma danych, które pozwalałaby na precyzyjne określenie), że początkowo podaje się około 1/2 łyżeczki glutenu (2-3 g), na przykład kleiku glutenowego.[11] Jak go podać? Najlepiej w niewielkiej ilości ściągniętego mleka matki. Po wprowadzaniu glutenu - jeżeli to możliwe - zaleca się kontynuować karmienie piersią przez okres 2-3 miesięcy.[13]

Aktualne europejskie wytyczne dotyczące wprowadzania glutenu

Nie tylko w Polsce trwa dyskusja na temat optymalnego sposobu wprowadzania glutenu do diety. Stanowisko w tej sprawie zajął również Komitet ds. Żywienia ESPGHAN w dokumencie dotyczącym wprowadzania pokarmów uzupełniających do diety niemowlęcia.[8] Według Komitetu, należy unikać zarówno zbyt wczesnego (<4. mż), jak i późnego (>=7. mż.) wprowadzania glutenu do diety niemowlęcia. Gluten należy wprowadzać stopniowo, jeżeli jest to możliwe jeszcze w okresie, kiedy dziecko jest karmione piersią. Postępowanie takie zmniejsza nie tylko ryzyko wystąpienia celiakii, ale również cukrzycy typu 1[13,14] oraz alergii na gluten.[15]

Badanie PREVENTCD (ZAPOBIEC CELIAKII)

Kwestia, kiedy i jak wprowadzić gluten do diety, pozostaje nierozstrzygnięta. W związku z powyższym kilka zespołów badawczych podjęło się oceny wpływu sposobu żywienia we wczesnym okresie życia na zapobieganie chorobie trzewnej w ramach projektu badawczego PREVENTCD (hxxp://www.preventcd.com), finansowanego przez Unię Europejską, w którym uczestniczy również Akademia Medyczna w Warszawie. Akronim badania PREVENTCD powstał z połączenia angielskich słów prevent coeliac disease. Polska nazwa projektu to ZAPOBIEC CELIAKII. Idea projektu PREVENTCD opiera się na założeniu, że stopniowe wprowadzanie małej ilości substancji pokarmowej sprawia, że układ odpornościowy "uczy się" nie odpowiadać na tę substancję. Celem badania jest ocena możliwości wywołania tolerancji glutenu u niemowląt z grupy ryzyka, a tym samym zapobiegania celiakii, oraz identyfikacja mechanizmów immunologicznych biorących udział w inicjowaniu nieprawidłowej odpowiedzi na gluten u dzieci z genetyczną predyspozycją do celiakii. Wieloośrodkowe badanie z randomizacją zostanie przeprowadzono metodą podwójnie ślepej próby, z placebo, w 10 krajach europejskich, w tym w Polsce. Szczegółowe informacje na temat badania (również w języku polskim) przydatne dla potencjalnych uczestników badania można znaleźć na stronie internetowej hxxp://www.preventcd.com

Opinia 3: gluten w 5.-6. miesiącu życia - nie
dr hab. med. Krystyna Mikiel-Kostyra
Instytut Matki i Dziecka w Warszawie

Na wstępie swojej ograniczonej wypowiedzi chciałam podkreślić, że obecnie nie dysponujemy wiarygodnymi badaniami (zgodnie z zasadami medycyny opartej na dowodach) upoważniającymi do zmiany zaleceń żywieniowych niemowląt w Polsce. Z braku miejsca nie będę oceniać badań, na które powoływali się autorzy propagujący wprowadzenie glutenu do diety niemowląt karmionych piersią w wieku 4.-6. miesiąca życia. Zastrzeżenia, jakie budzą te badania, przedstawiłam w liście do Konsultanta Krajowego ds. Pediatrii. Opublikuję go oddzielnie, jeśli ktoś będzie nim zainteresowany. To autorzy proponowanych zmian są zobowiązani uczciwie uzasadnić swoje stanowisko, łącznie z oceną jakości badań, na których się opierali. Chcę natomiast przedstawić swoją opinię w szerszym aspekcie zdrowia dzieci. Skoro nie ma wiarygodnych badań, to o co toczy się spór? Protest z mojej strony dotyczy bezpieczeństwa żywieniowego dzieci w Polsce i sposobu podejmowania decyzji odnośnie do zaleceń żywieniowych. Wprowadzanie glutenu dobrze ilustruje tę niezgodność poglądów i będzie stanowiło tło mojej wypowiedzi, w której chcę się ustosunkować przede wszystkim do bezpiecznego żywienia niemowląt. W 1997 roku przyjęto w Polsce ustalone przez WHO zalecenie wyłącznego karmienia piersią niemowląt do końca 6. miesiąca życia. Aby uniknąć nieporozumień, przytoczę definicję wyłącznego karmienie piersią podaną przez WHO: "dziecko otrzymuje tylko mleko kobiece bezpośrednio z piersi lub odciągane; nie otrzymuje innych płynów (z wyjątkiem preparatów witaminowych, niezbędnych roztworów soli mineralnych lub leków) ani żadnej żywności dodatkowej". Po latach nadużywania sztucznej żywności dla niemowląt oraz powszechnego braku znajomości fizjologii laktacji i postępowania w karmieniu piersią pojęcie wyłącznego karmienia piersią jest zjawiskiem nowym, często nierozumianym, które jeszcze nie zostało przełożone na język praktyki (stąd mała liczba badań uwzględniających ten sposób żywienia). W badaniach, w których analizowano wyłączne karmienie piersią (w większości obserwacyjnych, ponieważ randomizacja karmienia piersią ze względów etycznych jest bardzo trudna), udowodniono jego szczególne działanie ochronne wobec wielu patologii, a zwłaszcza chorób układu pokarmowego.[1-3] Dotyczy to także celiakii.[4] Działanie ochronne mleka kobiecego jest zrozumiałe i daje się wytłumaczyć dzięki dostępnej wiedzy immunologicznej.[5] Poza tym obecnie wiadomo, że wydłużenie czasu trwania karmienia piersią i wprowadzanie glutenu pod jego osłoną zmniejsza ryzyko rozwoju choroby trzewnej.[6] Jest to również zrozumiałe w świetle wiedzy immunologicznej. Na tym tle pojawiło się obserwacyjne badanie, w którym wykazano statystycznie, że u dzieci predysponowanych genetycznie do zachorowania na chorobę trzewną wprowadzenie glutenu przed ukończeniem 4. i po ukończeniu 7. miesiąca życia, w porównaniu z dziećmi, którym podano go między 4. a 6. miesiącem, zwiększa ryzyko ujawnienia się choroby trzewnej.[7]

W badaniu tym nie wykazano ochronnego wpływu karmienia piersią na występowanie celiakii (stwierdzanej w innych badaniach), co oprócz innych nieuniknionych niedociągnięć warsztatowych badania obserwacyjnego budzi uzasadnione kontrowersje.[8] Wyniki te należałoby potwierdzić w innych badaniach. Jednak największą przeszkodą w uznaniu ich wiary godności jest brak możliwości ich racjonalnego wytłumaczenia w kontekście aktualnej wiedzy immunologicznej. Dlaczego wczesne wprowadzenie glutenu (czyli kiedy przewód pokarmowy dziecka jest mniej dojrzały i tylko między 4. a 6. mż.) miałoby zmniejszyć ryzyko wystąpienia choroby trzewnej? Na to pytanie nie ma odpowiedzi, chociaż z punktu widzenia praktyki jest to pytanie zasadnicze. Jeśli przyjmiemy, że wyniki mogłyby być wiarygodne, to i tak dotyczą tylko dzieci z grupy ryzyka genetycznego choroby trzewnej, co w skali populacji szacuje się na około 1%. Zalecenia żywieniowe ustala się dla wszystkich dzieci i nie można na całą populację patrzeć przez pryzmat celiakii, bo dzieci i osoby dorosłe chorują również na inne choroby, przed którymi chroni karmienie piersią, zwłaszcza wyłączne.[9] Co może zyskać na zmianie zaleceń 99% dzieci nieobciążonych genetycznie ryzykiem choroby trzewnej? Prawdopodobnie nic, a wiele mogą stracić. Nie wyjaśnimy problemu, czy podanie tylko jednego posiłku z glutenem przed ukończeniem 6. miesiąca życia skraca całkowity czas trwania karmienia piersią, bo takich badań nie ma. Podanie takiego posiłku skraca natomiast wyłączne karmienie piersią, czyli z punktu widzenia dojrzewania i funkcji układów pokarmowego oraz immunologicznego, optymalnego żywienia niemowląt w pierwszym półroczu życia, również w odniesieniu do celiakii. Obszerne piśmiennictwo na ten temat jest dostępne w czasopismach pediatrycznych. Nie należy też lekceważyć faktu, że zalecenie podawania produktów glutenowych między 4. a 6. miesiącem życia byłoby dla matek przyzwoleniem na podawanie innej żywności (bo skoro można zupę z kaszką, to dlaczego nie dodać jeszcze czegoś innego?). Większa liczba posiłków zastępczych wypiera, a tym samym skraca czas trwania karmienia piersią, i naraża dziecko na ryzyko utraty zdrowia związane z przedwczesnym podaniem innej żywności i żywieniem sztucznym. Z praktycznego punktu widzenia mam też wątpliwości, jak sformułować zalecenia dotyczące podawania glutenu w małej ilości. Jak można to zmierzyć (ile to jest "mała ilość"?) i jak zapewnić, że matki będą się do tych zaleceń stosowały? Odrębny problem stanowi krótki czas trwania wyłącznego i całkowitego karmienia piersią w naszym kraju. Aktualnych badań brak, ale z dostępnych mi źródeł wynika, że w obydwu kategoriach jest obecnie mniej dzieci, niż było kilka lat temu. Jeśli więc celem autorów obniżenia wieku wprowadzenia glutenu było podanie go podczas trwającego jeszcze karmienia piersią ("załapanie się" na karmienie), to w naszych warunkach jest to działanie chybione, bo po ukończeniu 4. miesięcy życia piersią karmionych jest jeszcze prawdopodobnie (przy dużym zróżnicowaniu terytorialnym) około 20% niemowląt. Nie jesteśmy Szwecją, gdzie takich niemowląt jest ponad 80%. Przenoszenie do nas zaleceń żywieniowych z kraju o zupełnie innym poziomie życia, systemie nadzoru i monitorowania sposobu żywienia oraz zachorowalności dzieci jest ryzykowne. Zresztą praktykujący pediatrzy najlepiej potrafią ocenić, dla ilu ich podopiecznych takie zalecenia mogłyby być zdrowotnie korzystne. Reasumując, nie ma również racjonalnych przesłanek do zmian dotychczasowych zaleceń. Z punktu widzenia bezpieczeństwa żywieniowego całej populacji dziecięcej w Polsce aktualnie powinniśmy upowszechniać wyłączne karmienie piersią niemowląt do końca pierwszego półrocza i następnie utrzymanie karmienia (jego ochronnych właściwości) w okresie wprowadzania produktów glutenowych oraz innej żywności uzupełniającej, bo nie tylko o gluten przecież chodzi, ale wiele innych produktów potencjalnie alergizujących.
Korzystając z okazji, chciałam poruszyć problem sposobu ustalania proponowanych zaleceń. W demokratycznych społeczeństwach przyjmuje się, że są one formułowane demokratycznie, czyli przez uczestnictwo.[10]
Przyjmuje się następujący proces:
1) zebranie osób, które będą przydatne w ustalaniu zasad postępowania,
2) zgromadzenie niezbędnej wiedzy do ustalenia zasad postępowania,
3) opracowanie pierwszej wersji dokumentu do dyskusji,
4) konsultowanie dokumentu z osobami i organizacjami zainteresowanymi jego kształtem (w naszym wypadku również praktykującymi pediatrami), aby mogły sformułować swoje uwagi (zwłaszcza w odniesieniu do postępowania, odnośnie do którego brak jest jednoznacznej wiedzy, czyli również czasu i sposobu wprowadzania glutenu),
5) uwzględnienie uwag w kolejnej wersji dokumentu,
6) po uzgodnieniach przedstawienie dokumentu szerokiemu kręgowi odbiorców. Łatwo zauważyć, że w przypadku zaleceń glutenowych proces ten został odwrócony. Pozostaje tylko wyrazić uznanie Redakcji "Medycyny Praktycznej - Pediatrii" za podjęcie próby jego normalizacji.


Opinia 4: Gluten w 5.-6. miesiącu życia - nie
prof. dr hab. med. Barbara Kowalewska-Kantecka
Instytut Matki i Dziecka w Warszawie

Dziękuję Redakcji "Medycyny Praktycznej - Pediatrii" za podjęcie dyskusji na temat nowego schematu żywienia niemowląt i cieszę się, że zostałam do niej zaproszona jako osoba publicznie zgłaszająca swoje zastrzeżenia w liście otwartym do Konsultanta Krajowego ds. Pediatrii.[1] Starożytna rzymska maksyma audiatur et altera pars powinna bowiem być zawsze honorowana. Wyrażam zrozumienie i całkowicie popieram idee podejmowania szeroko zakrojonych badań, zgodnych z wymogami współczesnej nauki, dotyczących optymalnego wieku dla wprowadzenia glutenu do diety niemowląt. Dyskusja na ten temat tocząca się przecież w piśmiennictwie światowym od lat nie doprowadziła do ustalenia niearbitralnych zaleceń.[2] Wykazano natomiast bez wątpienia ochronną rolę pokarmu matki w okresie wprowadzania glutenu[3] oraz wydłużono zalecenie dotyczące wyłącznego karmienia piersią z 4 do 6 miesięcy.[4,5]
W liście otwartym do Konsultanta Krajowego ds. Pediatrii zwracam uwagę nie tylko na wprowadzane zmiany, ale i sposób ich wprowadzania.
Zmiany te dotyczą:
1) wczesnego wprowadzania glutenu w małej ilości do diety dzieci karmionych piersią już w 5.-6. miesiącu życia, a u dzieci karmionych sztucznie - w 6. miesiącu życia,
2) wprowadzenia ryb do diety dzieci już w 7. miesiącu życia.

Wprowadzaniu zmian towarzyszył widoczny, choć całkowicie niezrozumiały pośpiech. Charakterystyczne - i według mnie - niewłaściwe było szerokie i medialne "przywracanie do łask kaszy manny" w popularnych czasopismach dla matek ("Dziecko", 2007: 2; "Twoje Dziecko", 2007: 4; materiały informacyjne Bobovita, 2007: 5) jeszcze przed rozpowszechnieniem tej informacji w środowisku lekarskim. Przedsięwzięcie to było przedwczesne i niepotrzebnie wzbudziło niepokój matek oraz wprowadziło zamęt w relacjach matka-lekarz. Wielu lekarzy właśnie od matek dostało nowe schematy żywienia niemowląt opublikowane w popularnych czasopismach. Lekarze nie potrafili podjąć w takiej sytuacji odpowiednich decyzji, ponieważ informacje te całkowicie ich zaskoczyły i zdezorientowały. Wiadomo, że na dwóch konferencjach naukowych poświęconych problemom żywienia niemowląt (Instytut Matki i Dziecka, luty 2006, i VI Forum Żywieniowe IPCZD, listopad 2006) nie ustalono wskazań do wcześniejszego wprowadzenia glutenu. Uczestnicy konferencji byli wyraźnie podzieleni na zwolenników i przeciwników wprowadzenia zmian. W dyskusji w ogóle nie poruszono kwestii wprowadzania ryb! Zalecenia żywieniowe po raz pierwszy opublikowano w "Pediatrii Współczesnej" na początku 2007 roku,[6] podczas gdy zalecenia zespołu ekspertów sygnowane przez Konsultanta Krajowego zostały przygotowane 15 maja 2007 roku. Zadziwia mnie, dlaczego wymazujemy z pamięci okres (lata 50.-70. ubiegłego wieku) wczesnego masowego i masywnego narażania na gluten małych dzieci w naszym kraju (często już w 2.-3. mż., a na pewno w 4. mż.) i jego chorobowe pokłosie. Wnioski, jakie wyciągnęli pediatrzy z tego okresu historii, skłoniły ekspertów do opóźnienia wprowadzania glutenu do diety niemowląt. Arbitralnie, bez wcześniejszych badań, zaczęto wprowadzać gluten w 9. miesiącu życia. Efekty okazały się zadziwiająco dobre. Liczba zaburzeń wchłaniania znacząco się zmniejszyła. Obecnie wiemy, że przyczyną częstego występowania glutenozależnej enteropatii było prawdopodobnie narażenie na gluten dzieci pozbawionych ochronnego działania pokarmu matki. Przypadki takie opisano w piśmiennictwie.[2]

Wnioski badaczy z USA sugerujące, że gluten wprowadzany w małej ilości wcześniej, tj. po ukończeniu 4. miesiąca życia, a nie później niż w 6. miesiącu życia, są jak na razie odosobnione i dotyczą dzieci z grupy zwiększonego ryzyka zachorowania.[7] Niekorzystnych skutków późniejszego wprowadzenia glutenu nie udowodniono. Dlaczego więc niszczymy skuteczność późnego wprowadzania glutenu dowiedzioną obserwacjami klinicznymi? W nowym schemacie żywienia niemowląt karmionych piersią zaleca się wprowadzanie glutenu u dzieci w wieku 5.-6. miesiąca życia w małych dawkach, tzn. 2-3 g dziennie w przecierze jarzynowym. Jest to sprzeczne z przyjętymi i ratyfikowanymi przez nasz kraj zaleceniami WHO dotyczącymi wyłącznego karmienia piersią do ukończenia 6. miesiąca życia. Nie rozumiem, dlaczego mielibyśmy odrzucić te zalecenia i dlaczego nie podejmuje się badań nad rzeczywistym stanem karmienia piersią w naszym kraju? Czy autorzy schematu są pewni, że matki zechcą ściśle stosować się do wskazówek, które dopuszczają podawanie 2-3 g w 5.-6. miesiącu życia i pełne obciążenie już w 7. miesiącu? Ponadto, czy w schemacie żywienia niemowląt karmionych piersią potrzebny jest odnośnik 1: "Na życzenie matki można wprowadzić mleko modyfikowane"?
Problem wprowadzenia glutenu do diety niemowlęcia ze szczególnym uwzględnieniem nie tylko wieku, ale i stopniowego zwiększania jego ilości omówiono także w polskim piśmiennictwie.[8] Ostatni problem, który pozwalam sobie poruszyć, dotyczy wagi zaleceń. Zalecenia tworzymy po to, aby je przestrzegać. Mają też ułatwić nam pracę i nadać standardy postępowania. Większość zaleceń jest przeznaczona dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Jak więc należy interpretować oświadczenie dyrektora IPCZD: "Zalecenia dotyczące żywienia dzieci zdrowych w 1. roku życia mogą być wykorzystywane przez lekarzy zgodnie z ich wiedzą, doświadczeniem i praktyką, nie mają charakteru nakazowego"? Przytoczone argumenty, będące podstawą wprowadzania zmian w schemacie żywienia, nie przekonują mnie i uważam, że dobrze utrwalone w świadomości rodziców późne wprowadzanie glutenu nie przynosiło żadnej szkody. Uważam, że konieczne jest prowadzenie dalszych badań w tej kwestii. Dobrze się stało, że dzieci z grupy zwiększonego ryzyka rozwoju choroby trzewnej (niewielki procent populacji) zostały objęte europejskimi badaniami PREVENTCD, choć należy się zastanowić, czy nie można było tego uczynić mniejszym kosztem.


Opinia 5: gluten w 5.-6. miesiącu życia u dziecka karmionego wyłącznie piersią - nie
Dlaczego KUKP protestuje przeciwko nowym zaleceniom w żywieniu niemowląt karmionych piersią?

dr Magdalena Nehring-Gugulska
Komitet Upowszechniania Karmienia Piersią w Warszawie
dr Elwira Soplińska
Komitet Upowszechniania Karmienia Piersią w Warszawie

Karmienie wyłącznie piersią jest optymalną normą żywienia noworodków i niemowląt, normą z którą należy porównywać wszystkie inne sposoby żywienia. Dziecko karmione w ten sposób otrzymuje tylko mleko kobiece. Nie podaje się mu wody, roztworu glukozy, herbatek, soków, modyfikowanego mleka krowiego i innych pokarmów (AAP, 2005). Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zaleca wyłączne karmienie piersią przez pierwszych 6 miesięcy życia i kontynuowanie takiego sposobu karmienia do 2. roku życia lub dłużej (WHO, 2002).
Korzyści zdrowotne wyłącznego karmienia piersią dla dziecka:
a) bezpośrednie (podczas karmienia dziecka) - istotne zmniejszenie umieralności niemowląt, zmniejszenie ryzyka zachorowania i ciężkości przebiegu zakaźnych chorób układu oddechowego, pokarmowego i moczowego, oraz zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, posocznicy i zespołu nagłych zgonów niemowląt (SIDS) (AAP, 2005);
b) odległe (po zaprzestaniu karmienia) - zmniejszenie ryzyka zachorowania na cukrzycę 1 i 2 typu, chłoniaka nieziarniczego i ziarnicę złośliwą, astmę, rozwoju nadwagi, otyłości i hipercholesterolemii (AAP, 2005).

Korzyści z karmienia piersią odnosi również matka: mniejsze ryzyko powikłań połogowych, anemii, otyłości, raka piersi i jajnika oraz złamania biodra i osteoporozy w wieku starszym (AAP, 2005). Podstawowym aktem prawnym chroniącym karmienie piersią jest Konwencja o Prawach Dziecka (ONZ 1989, Polska 1991, Dz. U. Nr 120/1991). Szczegółową strategię działania rządów państw wytyczono w dokumencie: "Globalna strategia żywienia niemowląt i małych dzieci" (WHO, 2002). Zgodnie z nim, Amerykańska Akademia Pediatrii (AAP, 2005) oraz Komisja Europejska Dyrektoriat Zdrowia Publicznego i Oceny Ryzyka (pt. "Ochrona, propagowanie i wspieranie karmienia piersią w Europie: wzorzec działania", 2006) zalecają wyłączne karmienie piersią do końca 6. miesiąca życia.
Nowe zalecenia żywienia niemowląt w Polsce od roku 2007 (Książyk J., Weker H.: Pediatria Współczesna, 2007: 1), które rekomendują wprowadzenie posiłków uzupełniających zawierających gluten do diety niemowląt karmionych piersią w 5. i 6. miesiącu życia, są wyraźnie sprzeczne z wymienionymi powyżej dokumentami oraz budzą niepokój środowiska medycznego, naukowego i rodziców małych dzieci. Komitet Upowszechniania Karmienia Piersią oraz Wydział Nauki o Zdrowiu Akademii Medycznej w Warszawie, Polski Komitet Narodowy UNICEF, Biuro WHO w Polsce oraz Federacja Konsumentów 26 maja 2007 roku wydali wspólne stanowisko w tej sprawie, wyrażając swoje zaniepokojenie i kategoryczny sprzeciw wobec tych nowych zaleceń. Nie rozumiemy, czym podyktowana jest tak istotna zmiana, ingerująca w politykę zdrowotną naszego kraju i zdecydowanie niezgodna z aktualnymi zaleceniami światowych autorytetów.
Zaskoczyła nas również opinia w tej sprawie prof. Anny Dobrzańskiej, Konsultanta Krajowego ds. Pediatrii, wyrażona w "Pulsie Medycyny" (30 maja 2007 r.), że "planowana zmiana jest zmianą znaczącą, ale niedużą". Naszym zdaniem jest to ogromna i niebezpieczna interwencja żywieniowa, która zaleca de facto skrócenie okresu wyłącznego karmienia piersią z 6 do 4 miesięcy.

Liczba dzieci karmionych wyłącznie piersią w Polsce

Zalecenia sformułowano po przeprowadzeniu badania w grupie 134 niemowląt w wieku 6 i 12 miesięcy, w którym wykazano, że w 6. miesiącu życia tylko 8% niemowląt jest karmionych wyłącznie piersią (Zagórecka, 2003). Na podstawie uzyskanych wyników uznano, że należy wprowadzić posiłek jarzynowy z kaszką manną w 5. i 6. miesiącu życia w celu zapobiegania zachorowaniom na celiakię. W Polsce rodzi się rocznie ponad 350 000 dzieci, a więc badanie obejmujące 134 niemowląt nie jest reprezentatywne. Drugie z cytowanych badań dotyczących żywienia niemowląt (Barańska, Weker, 2001) przeprowadzono w grupie 80 dzieci i było badaniem pilotażowym. Liczne błędy nadal popełniane w żywieniu niemowląt wskazują na priorytet, jakim jest ochrona i wspieranie karmienia piersią.
Od 1999 roku nie oceniano, ile dzieci w Polsce jest karmionych piersią. Badania takie przeprowadzano jedynie regionalnie, wykazując znacznie większe odsetki dzieci karmionych piersią. Na przykład w 2000 roku badaniem takim objęto 592 z 7993 niemowląt urodzonych w tym czasie w województwie mazowieckim. W 6. miesiącu życia piersią karmiono 58,3% dzieci, z czego 27,9% wyłącznie piersią (0-81% w badanych 20 powiatach).

Konflikt interesów?

Badanie Zagóreckiej zostało sfinansowane przez producenta żywności dla niemowląt. Takie badanie nie może stanowić podstawy do podejmowania decyzji wpływających na zdrowie publiczne w Polsce. Warto przypomnieć, że zarówno "Kodeks Marketingu Produktów Zastępujących Mleko Kobiece"( WHA, 1981), jak i rezolucja WHA 49.15/1996 zwracają uwagę, że pomoc finansowa producentów pokarmów dla niemowląt przyznana pracownikom służby zdrowia może wywołać konflikt interesów i zakłócić poparcie dla karmienia piersią. Pisma medyczne wymagają od autorów zgłaszanych prac ujawniania wszystkich aspektów konfliktu interesów, w tym zależności finansowych i roli sponsora.

Kiedy należy wprowadzać gluten?

Podstawowym przesłaniem do dyskusji na ten temat jest fakt, że karmienie piersią w trakcie wprowadzania glutenu zmniejsza ryzyko zachorowania na celiakię. Wciąż nie wiadomo, czy takie postępowanie zapobiega celiakii, czy tylko opóźnia jej wystąpienie. Moment wprowadzenia glutenu do diety niemowląt w aspekcie ochronnego wpływu karmienia piersią na ujawnienie się celiakii jest przedmiotem badań od kilku lat i wciąż jest dyskusyjny. Najkorzystniejsze zdrowotnie wydaje się utrzymanie wyłącznego karmienia piersią przez pierwszych 6 miesięcy życia, a następnie wydłużanie okresu karmienia piersią, tak aby gluten wprowadzany był w osłonie mleka matki. W innym przypadku większość dzieci, które nie są predysponowane i nigdy nie zachorują na celiakię, odniesie realną szkodę w postaci skrócenia czasu wyłącznego karmienia piersią i zwiększenia ryzyka chorób cywilizacyjnych (np. układu krążenia, cukrzycy, otyłości). W szczególnych przypadkach (np. u krewnych I° chorych z chorobami autoimmunologicznymi ryzyko wynosi ok. 10%, a w populacji ogólnej - 1%) można rozważyć wcześniejsze podawanie glutenu, jeśli zaniedbano karmienie piersią. Takie podejście wymaga jednak oceny klinicznej wszystkich aspektów zdrowotnych po dłuższej obserwacji. Pojedyncze prace na temat ochronnego działania karmienia piersią przed zachorowaniem na celiakię ukazały się dopiero w latach 2005-2006 i mają pewne wady w metodyce, co wymaga dalszych badań. W ocenie ryzyka należy także uwzględnić fakt, że od 20 lat klasyczna postać celiakii występuje coraz rzadziej, a zwiększa się częstość postaci skąpoobjawowych, niemych i ukrytych. Polskie badania gastroenterologów wrocławskich w roku 2006 (109 dzieci chorych na celiakię w wieku od 8. mż. do 18. rż.) nie wykazały statystycznie istotnej różnicy w ujawnianiu się choroby trzewnej w zależności od sposobu karmienia. Wytyczne diagnostyki i leczenia celiakii u dzieci (North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, 2005) podkreślają, że różny czas występowania choroby trzewnej może zależeć od zawartości glutenu w diecie i długości karmienia piersią. Jednak w żadnym punkcie nie zmieniają zaleceń AAP dotyczących wyłącznego karmienia piersią przez pełnych 6 miesięcy życia.

Skrócenie czasu wyłącznego karmienia piersią jest błędem

Skracanie okresu wyłącznego karmienia piersią przez wcześniejsze wprowadzenie żywności uzupełniającej zwiększa ryzyko: błędów jakościowych i higienicznych, zaprzestania karmienia piersią oraz częstszych zachorowań, co stanowi poważne zagrożenie dla zdrowia dzieci w Polsce. Jednocześnie stoi w sprzeczności z zaleceniami WHO, AAP i polityką zdrowotną Unii Europejskiej, a także Narodowym Programem Zdrowia 1999-2005.
AAP oraz WHO i Komisja Europejska Dyrektoriat Zdrowia Publicznego i Oceny Ryzyka nadal zalecają wyłączne karmienie piersią przez pierwszych 6 miesięcy życia. Aktualne (2006) stanowisko American College Allergy, Asthma and Immunology podkreśla, że moment wprowadzania pokarmów uzupełniających zależy od czasu utrzymywania karmienia piersią, a główne ryzyko wczesnego wprowadzenia tych posiłków polega na skróceniu czasu karmienia piersią. Uzasadniając wprowadzenie do diety dziecka posiłków uzupełniających, rozważa się głównie: aspekt żywieniowy, toksykologiczny, behawioralny - sygnały świadczące o głodzie oraz sytości, umiejętność jedzenia itp., oraz aspekt immunologiczno-alergiczny, który autorzy stanowiska uważają za najważniejszy. Rodzaj pokarmu należy dostosować do stadium rozwoju układu odpornościowego, minimalizując ryzyko wystąpienia alergii u dziecka poprzez unikanie znanych alergenów pokarmowych. Należy również pamiętać o stanowisku American Heart Association (AHA, 2005), które za najczęstszy błąd w żywieniu uważa "zbyt krótkie karmienie niemowląt wyłącznie piersią, gdyż tylko niewielki odsetek niemowląt jest karmiony w ten sposób do 6. miesiąca życia wbrew zaleceniom WHO i AAP".

Cennym głosem w dyskusji jest październikowy numer "Pediatrii Polskiej" (z 2006 r.), w którym Hozyjasz i Milanowski przypominają, że wiele lat zajęło przekonanie lekarzy i matek do opóźnienia wprowadzania glutenu w Polsce, a nieuzasadniony pośpiech we wprowadzeniu obecnych zmian może budzić nieufność. Wnikliwe i praktyczne uwagi dr Grażyny Rowickiej na temat błędów w żywieniu niemowląt stanowią doskonały punkt wyjścia do podjęcia interwencji.
Opinia autorów nowych zaleceń, że wytyczne WHO dotyczą krajów biednych, jest zaskakująca wobec faktu, że ostatnia rezolucja WHO (WHA 59.21/maj 2006) potwierdza aktualność wszystkich dotychczasowych zaleceń w zakresie żywienia dzieci na całym świecie. W piśmiennictwie do zaleceń pominięto wymienione powyżej obowiązujące i aktualne dokumenty WHO, AAP i UE opublikowane po 2001 roku, co jest poważnym błędem zmniejszającym wiarygodność opracowania.

Potrzebna pomoc rządu

W Polsce podejmowano działania rządowe na rzecz promocji karmienia naturalnego, które przyniosły wymierne efekty. W latach 1986-1997 w naszym kraju realizowano Program Promocji Karmienia Piersią finansowany przez Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej. Odsetek dzieci karmionych piersią w 6. miesiącu życia stopniowo się zwiększał, wynosząc: w 1977 roku - 10%, w 1988 roku - 13%, w 1995 roku - 38%, w 1997 roku - 56,9%, w tym wyłączne karmienie piersią - 8,52% (w 1997 r. badano ponad 10 000 niemowląt z całego kraju). W celu operacyjnym numer 2 Narodowego Programu Zdrowia 1999-2005 ("Poprawa sposobu żywienia ludności i jakości zdrowotnej żywności") zapisano, że co najmniej 30% niemowląt będzie karmionych wyłącznie piersią jeszcze w 6. miesiącu życia. "Model żywienia niemowląt karmionych piersią" z roku 2001 zalecał wyłączne karmienie piersią do 6. miesiąca życia, a wprowadzenie glutenu po ukończeniu 9. miesiąca życia ("Standardy Medyczne", 2001). Przyjęty przez Radę Ministrów Narodowy Program Zdrowia na lata 2007-2013 w 3. i 7. celu zdrowotnym zakłada wyłączne karmienie piersią do 6. miesiąca życia i powinno nas to wszystkich obowiązywać.

Obecnie większość zadań realizują niestety tylko organizacje pozarządowe, takie jak: Fundacja Rodzić po Ludzku i Komitet Upowszechniania Karmienia Piersią. "Globalna strategia żywienia niemowląt i małych dzieci� nie jest w Polsce w pełni realizowana, mimo że apeluje ona do rządów państw o ustalenie narodowej i gwarantowanej przez rząd polityki żywienia niemowląt i małych dzieci.
W zaistniałej sytuacji konieczna jest zdecydowana pomoc Ministra Zdrowia w rozwiązaniu powyższych problemów. Najwyższy czas, aby uporządkować również tryb podejmowania decyzji mających wpływ na zdrowie publiczne oraz wiele problemów w opiece nad matką i dzieckiem.
Do czasu skutecznych rozstrzygnięć życzymy matkom i lekarzom zdrowego, polskiego instynktu przetrwania.

[topcia]

[gemi]

Dłuuuugi ten artykuł...
Z wielu wypowiedzi jasno wynika, że gluten dobrze jest wprowadzać pod osłoną mleka matki. Więc jeśli kobieta nastawia się na karmienie dłuższe niż 6 miesięcy, to i z glutenem spokojnie może przecież poczekać do około roku.

[daria]

[poughkeepsie]

Daria ja to mam zawsze spiskową teorię dziejów, ale mam podejrzenie, że te nowe zalecenia się wzięły z lobbingu koncernów handlujących jedzeniem dla dzieci. Wcześniej zaczną jeść więcej się sprzeda. Przecież nic małej nie będzie jak z tym glutenem poczekasz, może jeść mase innych rzeczy, a po co ryzykować jak jest jakieś prawdopodobieństwo, że może zaszkodzić.

[adriane]

Poza tym, cóż wartościowego jest w kaszy mannie.

[dżo]

adriane, no gluten przeca . Mam podobne zdanie co do szybkości wprowadzania glutenu. Wg. mnie im później tym lepiej, a skoro mleko matki chroni dziecko przed nieporządanym działaniem glutenu a Natalka je tylko modyfikowane to tym bardziej daria wstrzymałabym się na Twoim miejscu z jego wprowadzaniem już teraz.

[daria]

no to się wstrzymujemy

[Prosiaque]

Oł maj gad... ja wiem że teorie spiskowe nie sprzyjają zdrowiu psychicznemu, niemniej dzieki przeczytaniu tych materiałów wstrzymuję się z tym cho...nym glutenem.Wielkie straszne nowe zalecenie po wynikach badan na kilkudziesieciu niemowlakach - skandal.
To tak jak z ta kaczką naukowo - dziennikarskaą ze antyperspiranty powowduja raka piersi. a badanie obejmowało bodajze 35 osób.
i znowu bedę nie mówić całej prawdy lekarzowi, tak jak z witaaminą K. gdy ją podawałam F. miał straszne kolki i bolesci. i podałam moze z 1o porcji przez 3 miesiące. mamma mia!
a juz wziełam od mojej mamy kaszkę orkiszową.

[lamialuna]

pozostaje mi podbic temat, bo inne wyszukane na WD dotyczace glutenu nie wchodza
ostatnio zrobilam diete oczyszczajaca i po porocie do glutenu nagle puzle sie ulozyly... po pierwszym posilku glutenowym powrocilo zaglucenie organizmu, zmeczenie, opuchniecie, ciezkosc...

staram sie ograniczyc do 1 x dziennie jak to zmasteruje to co drugi dzien i az do kompletnego wyeliminowania... chyba weganizm jest latwiejszy!!!

[nieznajowa]

zastanawiam sie co z glutenem... Przyjaciółka mi ostatnio mówiła, ze czytała jakies badania które mówią o tym, żeby gluten podawa c ok 5-6 mca i dzieciom karmionym naturalnie i sztucznie i to od razu w większej ilosci... Starszej corce wprowadziłam gluten po skonczeniu 7 mca, nie spieszyłam sie. Teraz sie zastanawiam. Jagodka niedługo konczy 6 mcy i dopiero wtedy zaczynamy rozszerzanie diety ale sie zastanawiam czy juz teraz nie podac jej kaszki orkiszowej a jeśli tak to w jakiej ilosci? Mnie przekonuje to, żeby od razu podac wiecej bo przynajmniej widać reakcje, to czy dziecko toleruje ją dobrze czy źle a przy malutkich ilościach reakcji moze nie być widać a możemy niszczyć powoli jelita...Ktos ma jakies przemyślenia? Kiedy i jak wprowadzacie gluten?

[Poli]

Ja osobiscie uwazam ze gluten czym pozniej tym lepiej

[dżo]

nieznajowa, jeśli zamierzasz długo karmić piersią to im później podasz gluten tym lepiej. Zalecenia wczesnego podawania glutenu są dla kobiet, które krótko karmią piersią, np. do 6 miesiąca życia dziecka. Mleko działa osłonowo, wprowadzając gluten i karmiąc piersią zmniejsza się ryzyko nietolerancji.

[go.]

[nieznajowa]

No właśnie miałam takie samo zdanie jak wy ale podobno jakieś nowe badania porobili i że niby lepiej podać wcześniej i ze nie tylko chodzi o te osłonę mleka... Tyle, ze dla mnie ta osłona mleka matki tez brzmi niefajnie. Bo albo jest alergia albo jej nie ma a jak jest a jest osłona to można zaszkodzić... Może źle myślę... Kurcze, sama nie wiem... Teraz w nowym schemacie jest, żeby nie czekać z alergenami...

[asap]

Szukając informacji o wprowadzaniu glutenu do diety maluszka polecam poczytać sobie artykuły typu hxxp://www.mojealergie.pl/gluten-w-diecie-niemowlaka/ oraz inne na tej stronie - to taka encyklopedia wszelkich alergii, w tym pokarmowych. Celiakia odzywa się często z wiekiem więc na razie dzieko może spokojnie przyjąć gluten ale to nie gwarantuje, że w przyszłości choroba się nie odezwie.